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　　K8凯发·(中国)官方网站家族基金★★◈，凯发k8官方网站凯发k8★★◈，谁在给男性患者做妇科类诊疗？谁在给女性患者做男科类诊疗？连日来★★◈，国家医保局官网发布多条动态揭露“骗保”手段并强调★★◈，“各地医保部门按照统一部署★★◈，对国家医保局下发的大数据问题线索进行逐条核查★★◈。大数据面前免费日产区2021★★◈，男女还是分得清的★★◈。”

　　“非现场”检查之外★★◈，今年4月★★◈，国家医保局联合财政部★★◈、国家卫生健康委★★◈、国家中医药局印发了《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》★★◈，正式启动2024年度全国医保基金飞行检查工作★★◈，对定点医药机构等开展“不打招呼★★◈、直奔现场”的监督检查★★◈。

　　对比以往★★◈，今年飞行检查覆盖更全面★★◈，各省份抽查城市数首次从1个增加为2个★★◈，其中各省省会城市必查★★◈；每省将同步检查一定数量的公立定点医疗机构★★◈、民营定点医疗机构和定点零售药店★★◈；首次开展“回头看”★★◈，从往年已飞行检查过的定点医疗机构中★★◈，抽取一定比例进行再检查★★◈。

　　谈及医保基金监管工作机制不断完善对医疗行业发展的影响★★◈，北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授向21世纪经济报道分析★★◈，“第一★★◈，加强医保监管将促使医疗机构严格遵守医保政策和规定★★◈，规范医疗服务行为★★◈，提高医疗服务质量★★◈；第二★★◈，促使医疗机构通过提高医疗技术水平★★◈、优化服务流程等方式提高竞争力★★◈，推动医疗行业的创新发展★★◈。第三★★◈，确保医保基金安全★★◈，为参保人提供更加可靠的医疗保障★★◈，维护参保人的合法权益★★◈；第四★★◈，引导医疗机构合理使用医保基金★★◈，避免过度医疗和资源浪费k8凯发国际官方入口★★◈，促进医疗资源的优化配置★★◈。

　　综合相关信息★★◈，近期国家医保局在大数据筛查中发现免费日产区2021★★◈，有些男性患者产生的医保费用中出现“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这类妇科诊疗项目★★◈，而有些女性患者的医保费用中则出现“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”这类男科诊疗项目★★◈。

　　总结上述“骗保”案例★★◈，男性做妇科类诊疗★★◈，有的属于医疗机构串换项目骗医保★★◈，例如湖南省衡阳市耒阳市人民医院将不属于医保报销的自费项目“使用高频电刀手术加收”★★◈，串换成可报销项目“腔内彩色多普勒超声检查（经阴道）”★★◈；有的属于医务人员放任女患者冒用男参保人资格就医诊疗★★◈。

　　女性做男科类诊疗★★◈，包括医疗机构为收费而乱开检查免费日产区2021★★◈、医疗机构设立不合理套餐收费★★◈、参保人将本人医疗保障凭证借给他人冒名就医等情况★★◈。此外★★◈，还存在医务人员医嘱模板化套取医保资金★★◈，例如江苏省宿迁市泗阳八集医院全科医生孙某★★◈，医嘱模板化为女性患者开具总前列腺特异抗原测定82人次★★◈。

　　其中★★◈，为男性做妇科类诊疗排名靠前的医疗机构中★★◈，湖南省衡阳市耒阳市人民医院高居首位★★◈，结算次数达1674次★★◈；为女性做男科类诊疗排名靠前的医疗机构中★★◈，浙江省温州医科大学附属第一医院以1263次的结算次数位居榜首★★◈。

　　记者注意到★★◈，国家医保局对上述“骗保”案例的相关发文中★★◈，尚未提及处罚措施★★◈。邓勇教授分析★★◈，“一方面在通报时★★◈，可能还在对违规行为进行深入调查★★◈，尚未确定具体的处罚措施★★◈。另一方面预留执法空间★★◈，不提前公布处罚措施★★◈，以便根据具体情况灵活运用处罚手段★★◈，提高执法的针对性和有效性★★◈。”

　　在逐渐加大医保基金监管力度的过程中★★◈，大数据筛查成为监管“利器”★★◈。日前★★◈，国家医保局也发文显示★★◈，运用大数据对2023年以来部分定点医疗机构实施“糖化血红蛋白”检测的情况进行筛查分析★★◈，发现一批疑似过度检查线索并下发各地核查★★◈。

　　截至8月底★★◈，各地医保部门通过核查线索★★◈、组织定点医疗机构自查自纠等多种方式已经追回医保基金近6000万元★★◈，约谈定点医疗机构5183家次★★◈，协议处理3695家次★★◈，行政处罚240家次★★◈。

　　相关处罚措施中★★◈，《中华人民共和国医师法》明确规定★★◈，医师不得对患者实施不必要的检查★★◈、治疗★★◈。医师在执业活动中对患者实施不必要的检查★★◈、治疗的★★◈，由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正★★◈，给予警告★★◈，没收违法所得★★◈，并处一万元以上三万元以下的罚款★★◈；情节严重的★★◈，责令暂停六个月以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书★★◈。

　　《医疗保障基金使用监督管理条例》也明确规定★★◈，对定点医药机构违反诊疗规范过度检查的★★◈，由医疗保障行政部门责令改正★★◈，并可以约谈有关负责人★★◈；造成医疗保障基金损失的★★◈，责令退回★★◈，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款★★◈；拒不改正或者造成严重后果的★★◈，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务★★◈。

　　国家医保局也发文特别强调★★◈，大数据时代k8凯发国际官方入口★★◈，任何违法违规痕迹都会被永久留存★★◈。医保基金监管以大数据筛查线索为抓手★★◈，实现对欺诈骗保存量问题的精准打击★★◈。

　　国家医保局曾介绍★★◈，自2019年国家医保局建立飞行检查工作机制以来★★◈，五年间陆续组织200多个检查组次★★◈。总体看★★◈，国家和省级飞行检查已累计追回医保相关资金80多亿元★★◈，产生了打击欺诈骗保★★◈、纠正违法违规行为★★◈、挽回医保基金损失★★◈、强化高压震慑的积极效应★★◈。

　　提及近年来医保局飞行检查工作的变化★★◈，邓勇教授分析★★◈，“首先★★◈，检查方式更加智能化★★◈，从传统的人工检查逐渐向利用大数据进行穿透式监管转变★★◈，提高了检查的精准度和效率★★◈；其次★★◈，检查范围不断扩大★★◈，涵盖了医疗机构的各个方面★★◈，包括医疗服务项目★★◈、药品耗材使用★★◈、医保报销等★★◈；最后★★◈，检查力度持续加强★★◈，对违规行为的处罚更加严厉★★◈，起到了强大的震慑作用★★◈。”

　　从近年来飞行检查情况看免费日产区2021★★◈，定点医药机构重复收费★★◈、超标准收费★★◈、分解项目收费★★◈，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%★★◈；串换药品★★◈、医用耗材★★◈、诊疗项目和服务设施k8凯发国际官方入口★★◈，约占17%★★◈；违反诊疗规范过度诊疗★★◈、过度检查★★◈，提供其他不必要的医药服务★★◈，约占14%★★◈；将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算★★◈，约占14%......

　　事实上★★◈，随着医保基金监管工作的推进★★◈，监管挑战并不小★★◈。“第一★★◈，医疗机构数量众多★★◈，医疗服务行为千差万别★★◈，增加了监管的难度★★◈。第二★★◈，违规行为隐蔽性强★★◈，一些医疗机构和个人通过虚假诊断★★◈、过度治疗★★◈、串换药品等方式骗取医保基金★★◈，行为较为隐蔽★★◈，不易被发现★★◈。第三★★◈，医保部门与医疗机构★★◈、患者之间存在信息不对称★★◈，难以全面掌握医疗服务的真实情况★★◈。”邓勇教授解释★★◈。

　　国家医疗保障局副局长颜清辉此前在国务院政策例行吹风会上指出★★◈，国家医疗保障局要监管的“两定”机构超过95万家★★◈，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次★★◈，最高日结算量约为3476万人次★★◈。定点医疗机构和定点零售药店作为医保基金监管的主要对象★★◈，数量之庞大★★◈，监管难度也随之提高★★◈。

　　针对于此★★◈，今年飞行检查在定点医疗机构方面更聚焦★★◈，既突出重症医学★★◈、麻醉★★◈、肺部肿瘤等领域★★◈，又对以往检查过的心血管内科★★◈、骨科★★◈、血液净化★★◈、康复★★◈、医学影像★★◈、临床检验等领域进行复查★★◈。此外★★◈，在定点零售药店方面k8凯发国际官方入口★★◈，聚焦虚假购药★★◈、参与倒卖医保药品★★◈、串换药品这三个方面★★◈。

　　今年以来★★◈，医保监管力度持续升级★★◈。2024 年医改重点工作任务中明确提出探索运用穿透式监管k8凯发国际官方入口★★◈，改进监管效果★★◈，医保整治趋严是落实任务的具体举措★★◈。此外★★◈，邓勇教授补充★★◈，“随着医疗费用的不断上涨和人口老龄化的加剧★★◈，医保基金的收支平衡面临挑战★★◈，需要加强监管以确保基金安全★★◈。骗保行为严重损害了医保基金的安全和参保人的利益★★◈，必须加大整治力度★★◈。”

　　据21世纪经济报道不完全统计★★◈，此前★★◈，国家飞检组已接连落地陕西免费日产区2021★★◈、河北★★◈、青海k8凯发国际官方入口★★◈、广西★★◈、内蒙古★★◈、西藏★★◈、安徽★★◈、山西★★◈、云南★★◈、湖南★★◈、四川★★◈、山东★★◈、浙江★★◈、吉林★★◈、辽宁★★◈、海南★★◈、河南★★◈、江苏等超25省（市★★◈、自治区）★★◈。

　　公开信息显示★★◈，飞行检查现场检查工作将于今年9月底前完成k8凯发国际官方入口★★◈，此后各地要按照法律法规★★◈、政策要求★★◈，做好国家飞行检查移交问题的后续核查k8凯发国际官方入口★★◈、处理处罚和整改落实工作★★◈，不断完善医保基金监管制度体系★★◈，织密扎牢医保基金安全防护网★★◈。